You are looking for information, articles, knowledge about the topic nail salons open on sunday near me karta informacyjna izby przyjęć wzór on Google, you do not find the information you need! Here are the best content compiled and compiled by the toplist.foci.com.vn team, along with other related topics such as: karta informacyjna izby przyjęć wzór Historia choroby wzór, Historia choroby z leczenia ambulatoryjnego, Rodzaje i wzory dokumentacji medycznej, Karta informacyjna leczenia szpitalnego rozporządzenie, Medyczna karta informacyjna wzór, dokumentacja medyczna w poz-wzory, Historia choroby co powinna zawierać, Obserwacje lekarskie wzór
Table of Contents
Czy karta informacyjną to to samo co wypis ze szpitala?
Karta informacyjna z leczenia szpitalnego to podstawowy dokument, który jest bezpłatnie wydawany pacjentowi po wypisie ze szpitala. Pozostałe dokumenty dotyczące leczenia pacjenta (historia choroby) są wydawane na wniosek.
Jaka dodatkowa dokumentację należy dołączyć do historii choroby w przypadku przyjęcia pacjenta bez jego zgody?
Do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe, w szczególności: 1) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej; 2) kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez połoŜną; 3) kartę obserwacji lub kartę obserwacji przebiegu porodu; 4) kartę gorączkową; 5) kartę zleceń lekarskich; 6) kartę przebiegu znieczulenia, …
Jak powinna wyglądać dokumentacja medyczna?
Dokumentacja medyczna (DM) – jest to chronologicznie uporządkowany zbiór danych dotyczących stanu zdrowia i choroby pacjenta oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Przykładowo informacji zobrazowanych wynikami badań, zdjęciami RTG, USG, etc. W Polsce brak definicji legalnej DM.
Jak uzyskać kopię dokumentacji medycznej?
Aby ją otrzymać pacjent lub osoba przez niego upoważniona powinna złożyć do podmiotu leczniczego z którego chciałaby otrzymać dokumentację medyczną – wniosek. Forma wniosku nie musi być wyłącznie pisemna, może przybrać formę ustną bądź zostać przekazana za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej.
Co powinna zawierać karta informacyjną z leczenia szpitalnego?
Karta informacyjna z leczenia szpitalnego (wypis), zgodnie z rozporządzeniem w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, powinna zawierać: Dane osobowe pacjenta (w tym PESEL), adres zamieszkania oraz datę przyjęcia i wypisu ze szpitala.
Kto podpisuje kartę informacyjną leczenia szpitalnego?
666 ze zm.) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego podpisuje lekarz kierujący oddziałem albo lekarz przez niego upoważniony (§ 21 ust. 2 r.d.m.). Karta informacyjna z leczenia szpitalnego stanowi dokumentację medyczną zewnętrzną (§ 2 ust.
Czy lekarz może odmówić wydania historii choroby?
W praktyce przeważnie wystarczy udostępnienie kopii i jej potwierdzenie. Jeśli jednak jest konieczne udostępnienie oryginału, gdyż odpisy lub kopie nie są wystarczające, lekarz nie może odmówić jej wydania. Ma jednak obowiązek pozostawić sobie kopię lub pełne odpisy.
Ile czasu ma lekarz na wydanie dokumentacji medycznej?
Udostępnienie dokumentacji medycznej następuje w terminie do 7 dni roboczych, licząc od daty złożenia wniosku.
Czy każdy lekarz ma dostęp do historii choroby?
Za zgodą pacjenta dostęp do jego dokumentacji medycznej wytworzonej w innej placówce będzie mógł uzyskać każdy lekarz lub podmiot leczniczy. Pacjent udziela takiej zgody poprzez Internetowe Konto Pacjenta w serwisie pacjent.gov.pl – Polacy aktywowali już ponad 9,8 mln IKP.
Ile lat jest przechowywana dokumentacja medyczna?
Okres przechowywania dokumentacji medycznej określony został w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat.
Ile kosztuje wydanie dokumentacji medycznej?
Zgodnie z ustawą z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta od maja 2019 roku udostępnienie dokumentacji medycznej pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu jest bezpłatne.
Kto musi prowadzić elektroniczną dokumentację medyczną?
666) wprowadziło obowiązek posiadania dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej od 1 stycznia 2021 r. Do jej prowadzenia zobowiązane są wszystkie podmioty wykonujące działalność leczniczą.
Czy dokumentacja medyczna jest płatna?
Zgodnie z obowiązującymi przepisami placówki medyczne nie mogą pobierać opłat za wydanie dokumentacji medycznej (po raz pierwszy w żądanym zakresie) od pacjentów lub przedstawicieli ustawowych pacjentów (np. rodziców pacjentów).
Czy można zabrać kartę z przychodni?
– Jeśli kopia jest robiona w przychodni zdrowia, to tak. Pacjent może oczywiście dostać oryginał dokumentów i sam je skserować (w niektórych przychodniach ceny za kserokopie są często wyższe niż “na mieście”), ale w przychodni – skąd wziął dokumenty – musi na ten czas zostawić swój dowód tożsamości.
Co widzi lekarz specjalista w systemie?
Lekarz, który obsługuje pacjenta, widzi także wizyty, które odbyły się u innego lekarza w danej przychodni. Dzięki przejrzystości informacji, lekarz ma pełną wiedzę co do stanu zdrowia pacjenta i może sprawnie podejmować decyzje.
Czy na wypisie ze szpitala jest informacja o l4?
Pracownik nie ma obowiązku przekazywania L-4 szpitalnego do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Ten obowiązek nie dotyczy także pracodawcy. Zaświadczenie o przyjęciu chorego do szpitala czy wypis z tego szpitala nie są dokumentami zastępującymi zwolnienie lekarskie.
Kto wydaje wypis ze szpitala?
Wypisu pacjenta dokonuje lekarz prowadzący, przedstawiając zakończoną i podpisaną przez siebie historię choroby do oceny i podpisu ordynatorowi oddziału. Lekarz wypisujący pacjenta wystawia na podstawie historii choroby trzy egzemplarze karty informacyjnej z leczenia szpitalnego.
Co jest w wypisie ze szpitala?
Pacjenta możesz wypisać ze szpitala, m.in. gdy stan jego zdrowia nie wymaga dalszego udzielania świadczeń zdrowotnych. Przed wypisem niezbędne jest zbadanie pacjenta. W dniu wypisu ze szpitala pacjent powinien również otrzymać kartę informacyjną z leczenia szpitalnego.
Kto sporządza wypis ze szpitala?
Wypisanie następuje w sytuacji skierowania przez pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego żądania wypisu. Pacjent występujący z żądaniem wypisu powinien być bezwzględnie poinformowany przez lekarza o możliwych następstwach zaprzestania dalszego udzielania świadczeń zdrowotnych.
karta informacyjna izby przyjęć wzór
- Article author: ahop.pl
- Reviews from users: 19401
Ratings - Top rated: 4.3
- Lowest rated: 1
- Summary of article content: Articles about karta informacyjna izby przyjęć wzór Dowód osobisty oraz Karta chipowa (województwo śląskie). 2. Dokumentację medyczną (w tym kserokopie kart infor- … Karta informacyjna Izby Przyjęć … …
- Most searched keywords: Whether you are looking for karta informacyjna izby przyjęć wzór Dowód osobisty oraz Karta chipowa (województwo śląskie). 2. Dokumentację medyczną (w tym kserokopie kart infor- … Karta informacyjna Izby Przyjęć …
- Table of Contents:
karta informacyjna izby przyjęć wzór
- Article author: www.prawo.pl
- Reviews from users: 7117 Ratings
- Top rated: 4.8
- Lowest rated: 1
- Summary of article content: Articles about karta informacyjna izby przyjęć wzór karta informacyjna z leczenia szpitalnego; … księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć albo w szpitalnym oddziale … …
- Most searched keywords: Whether you are looking for karta informacyjna izby przyjęć wzór karta informacyjna z leczenia szpitalnego; … księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć albo w szpitalnym oddziale …
- Table of Contents:
Dokumentacja medyczna
- Article author: www.sand.pl
- Reviews from users: 32166 Ratings
- Top rated: 4.9
- Lowest rated: 1
- Summary of article content: Articles about Dokumentacja medyczna b) księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych … W karcie informacyjnej należy podać rozpoznania choroby, wyniki badań diagnostycznych, … …
- Most searched keywords: Whether you are looking for Dokumentacja medyczna b) księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych … W karcie informacyjnej należy podać rozpoznania choroby, wyniki badań diagnostycznych, … Witamy na oficjalnej stronie. Zapraszamy do zapoznania się z naszym serwisem oraz korzystania z systemu eRejestracji.
- Table of Contents:
Menu główne
Okienko narzędzi
Stopka
karta informacyjna izby przyjęć wzór
- Article author: www.ispoz.pl
- Reviews from users: 12533 Ratings
- Top rated: 3.9
- Lowest rated: 1
- Summary of article content: Articles about karta informacyjna izby przyjęć wzór 5. karta informacyjna z leczenia szpitalnego; … księga odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć,. • lista oczekujących;. …
- Most searched keywords: Whether you are looking for karta informacyjna izby przyjęć wzór 5. karta informacyjna z leczenia szpitalnego; … księga odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć,. • lista oczekujących;.
- Table of Contents:
Karta Informacyjna z Leczenia Szpitalnego. Rozpoznanie. Blog o Prawach Pacjenta.
- Article author: blogoprawachpacjenta.com.pl
- Reviews from users: 15410 Ratings
- Top rated: 3.4
- Lowest rated: 1
- Summary of article content: Articles about Karta Informacyjna z Leczenia Szpitalnego. Rozpoznanie. Blog o Prawach Pacjenta. Zgodnie z rozporządzeniem w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, karta informacyjna … …
- Most searched keywords: Whether you are looking for Karta Informacyjna z Leczenia Szpitalnego. Rozpoznanie. Blog o Prawach Pacjenta. Zgodnie z rozporządzeniem w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, karta informacyjna … Prawo medyczne – Blog ⭐ Karta informacyjna z leczenia szpitalnego. Co zawiera wypis ze szpitala ✔️ Przeczytaj i dowiedz się więcej!
- Table of Contents:
Co powinna zawierać karta informacyjna z leczenia szpitalnego
Co powinna zawierać karta informacyjna leczenia szpitalnego
Tematy związane z prawem medycznym
PROCEDURA PRZYJĘCIA PACJENTA W SZPITALNYM ODDZIALE RATUNKOWYM
- Article author: www.mssw.pl
- Reviews from users: 45227 Ratings
- Top rated: 3.2
- Lowest rated: 1
- Summary of article content: Articles about PROCEDURA PRZYJĘCIA PACJENTA W SZPITALNYM ODDZIALE RATUNKOWYM a. W przypadku odmowy przyjęcia pacjenta lekarz SOR: udziela pacjentowi wskazówek dotyczących dalszego postępowania i leczenia, drukuje kartę informacyjną z … …
- Most searched keywords: Whether you are looking for PROCEDURA PRZYJĘCIA PACJENTA W SZPITALNYM ODDZIALE RATUNKOWYM a. W przypadku odmowy przyjęcia pacjenta lekarz SOR: udziela pacjentowi wskazówek dotyczących dalszego postępowania i leczenia, drukuje kartę informacyjną z … szpital,’szpital specjalistyczny’,przychodnia,lecznictwo,’opieka zdrowotna’,’izba przyjęć’,’lekarz rodzinny’Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie – (Dawniej Centralny Szpital Kolejowy w Warszawie – Międzylesiu) – jest Szpitalem wielospecjalistycznym mającym rangę szpitala wojewódzkiego. Głównym celem działania istniejącej od 1960 roku Placówki, jest ochrona zdrowia ludności realizowana w formie udzielania świadczeń zdrowotnych specjalistycznych i wysoko-specjalistycznych, stacjonarnych i ambulatoryjnych.
- Table of Contents:
Karta Informacyjna z Leczenia Szpitalnego. Rozpoznanie. Blog o Prawach Pacjenta.
- Article author: blogoprawachpacjenta.com.pl
- Reviews from users: 26634 Ratings
- Top rated: 4.5
- Lowest rated: 1
- Summary of article content: Articles about Karta Informacyjna z Leczenia Szpitalnego. Rozpoznanie. Blog o Prawach Pacjenta. Updating …
- Most searched keywords: Whether you are looking for Karta Informacyjna z Leczenia Szpitalnego. Rozpoznanie. Blog o Prawach Pacjenta. Updating Prawo medyczne – Blog ⭐ Karta informacyjna z leczenia szpitalnego. Co zawiera wypis ze szpitala ✔️ Przeczytaj i dowiedz się więcej!
- Table of Contents:
Co powinna zawierać karta informacyjna z leczenia szpitalnego
Co powinna zawierać karta informacyjna leczenia szpitalnego
Tematy związane z prawem medycznym
karta informacyjna izby przyjęć wzór
- Article author: oipip.opole.pl
- Reviews from users: 27440 Ratings
- Top rated: 4.8
- Lowest rated: 1
- Summary of article content: Articles about karta informacyjna izby przyjęć wzór Updating …
- Most searched keywords: Whether you are looking for karta informacyjna izby przyjęć wzór Updating
- Table of Contents:
Dokumentacja medyczna – Prawo Medyczne
- Article author: prawo-medyczne.info
- Reviews from users: 3646 Ratings
- Top rated: 3.3
- Lowest rated: 1
- Summary of article content: Articles about Dokumentacja medyczna – Prawo Medyczne Updating …
- Most searched keywords: Whether you are looking for Dokumentacja medyczna – Prawo Medyczne Updating
- Table of Contents:
Sprawdź, w jaki sposób można pozyskać dokumentację medyczną – Rzecznik Praw Pacjenta – Portal Gov.pl
- Article author: www.gov.pl
- Reviews from users: 10208 Ratings
- Top rated: 3.3
- Lowest rated: 1
- Summary of article content: Articles about Sprawdź, w jaki sposób można pozyskać dokumentację medyczną – Rzecznik Praw Pacjenta – Portal Gov.pl Updating …
- Most searched keywords: Whether you are looking for Sprawdź, w jaki sposób można pozyskać dokumentację medyczną – Rzecznik Praw Pacjenta – Portal Gov.pl Updating
- Table of Contents:
Sprawdź w jaki sposób można pozyskać dokumentację medyczną
stopka Rzecznik Praw Pacjenta
stopka govpl
Dokumenty rozliczeniowe dotyczące świadczeń udzielonych na podstawie przepisów o koordynacji – NFZ ŁÓDŹ
- Article author: www.nfz-lodz.pl
- Reviews from users: 21265 Ratings
- Top rated: 4.5
- Lowest rated: 1
- Summary of article content: Articles about Dokumenty rozliczeniowe dotyczące świadczeń udzielonych na podstawie przepisów o koordynacji – NFZ ŁÓDŹ … „Karta informacyjna o świadczeniach udzielonych osobie uprawnionej do … w izbie przyjęć – UE; 04.0001.001.14 – świadczenie w izbie przyjęć – UE … …
- Most searched keywords: Whether you are looking for Dokumenty rozliczeniowe dotyczące świadczeń udzielonych na podstawie przepisów o koordynacji – NFZ ŁÓDŹ … „Karta informacyjna o świadczeniach udzielonych osobie uprawnionej do … w izbie przyjęć – UE; 04.0001.001.14 – świadczenie w izbie przyjęć – UE …
- Table of Contents:
Dokumenty rozliczeniowe dotyczące świadczeń udzielonych na podstawie przepisów o koordynacji
Na skróty
Deklaracja dostępności
Polityka cookies
Mapa serwisu
Ważne linki
BIP info
Kontakt
Godziny pracy oddziału
Zobacz także
See more articles in the same category here: 637+ tips for you.
Dokumentacja medyczna
Zarządzenie (QZ NR 11/05/2022) Dyrektora Szpitala SSDŚ w Sandomierzu z dnia 31 maja 2022r. – w sprawie zasad udostępniania dokumentacji medycznej oraz ustalenia opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej – [pobierz]
DOKUMENTACJA MEDYCZNA W SZPITALU
Dokumentacja medyczna indywidualna wewnętrzna, składającą się, co najmniej z historii choroby.
Dokumentacja medyczna zbiorcza, składająca się z:
a) księgi głównej przyjęć i wypisów
b) księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych
c) księgi ruchu chorych oddziału szpitala
d) księgi raportów lekarskich
e) księgi raportów pielęgniarskich
f) księgi zabiegów
g) księgi bloku lub sali operacyjnej czy porodowej
h) księgi pracowni diagnostycznej
Historię choroby zakłada się przy przyjęciu pacjenta do szpitala lub ewentualnie po ustaleniu tożsamości pacjenta. Historia choroby składa się z:
formularza historii choroby
dokumentów dodatkowych:
– kart obserwacji- kart zleceń lekarskich- karty gorączkowej- wyników badań diagnostycznych, wyników konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w formularzu historii choroby Do historii choroby dołącza się na czas pobytu pacjenta w szpitalu:
Oryginały posiadanych przez pacjenta dokumentów medycznych indywidualnych zewnętrznych (karty informacyjne, opinie, zaświadczenia). Dokumenty te winny być zwrócone pacjentowi przy wypisie. Do historii choroby na stałe mogą zostać włączone tylko kopie lub kopie odpisów takich dokumentów.
Dokumentację archiwalną z poprzednich hospitalizacji w tym samym szpitalu
W razie wykonywania sekcji zwłok, do historii choroby dołącza się protokół badania sekcyjnego.
Historia choroby zawiera pogrupowane informacje dotyczące:
a) przyjęcia pacjenta do szpitala
b) przebiegu hospitalizacji
c) wypisania pacjenta ze szpitala
Historia choroby w części dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala zawiera:
dane administracyjne i organizacyjne:
a) identyfikatory zakładu
b) numer księgi głównej przyjęć i wypisów, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta do szpitala
c) numer księgi ruchu chorych oddziału szpitala
d) datę przyjęcia pacjenta
e) identyfikatory pacjenta (nazwisko, imię, płeć, data urodzenia, adres zamieszkania, kod pocztowy, telefon, rodzaj wykształcenia, numer PESEL
f) identyfikatory oddziału, na który pacjent został przyjęty
g) numer książeczki ubezpieczeniowej lub innego dokumentu uprawniającego do świadczeń
h) symbol GUS grupy produkcji i usługi) identyfikatory lekarza ogólnego
j) identyfikatory lekarza kierującego
k) adres (kod pocztowy,telefon) przedstawiciela ustawowego pacjenta
l) pisemne oświadczenie pacjenta lub jego przedstawiciela o wyrażeniu zgody na przyjęcie do szpitala
m) dane o przekazaniu przedmiotów pacjenta do depozytu i numer kwitu depozytowego
2. rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego
3. datę przyjęcia(rok, miesiąc, dzień i godzinę przyjęcia)
4. istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta oraz ewentualne obserwacje,wyniki badań dodatkowych i postępowanie lekarskie
5. rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego
6. identyfikatory lekarza przyjmującego i jego podpis Historia choroby, w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji zawiera:
1. dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego
2. zapisy obserwacji stanu zdrowia pacjenta
3. zapisy zleceń lekarskich dotyczących:- podania leków- wykonania zabiegów diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych, i pielęgnacyjnych- zastosowania diety
4. zapisy o wynikach badań diagnostycznych i konsultacyjnych
5. zapisy dotyczące przebiegu hospitalizacji powinny być dokonywane na bieżąco przez lekarza prowadzącego i okresowo kontrolowane przez ordynatora
6. Zapisy w kartach zleceń lekarskich są dokonywane i podpisywane przez lekarza prowadzącego lub lekarzy dyżurnych. Osoba wykonująca zlecenia i składa podpis.
7. Zapisy w kartach obserwacyjnych, kartach gorączkowych itp. powinny być dokonywane przez lekarza prowadzącego, lekarzy dyżurnych oraz pielęgniarki/położne.
Historia choroby, w części dotyczącej wypisu pacjenta ze szpitala zawiera:
1. rozpoznanie kliniczne składające się z określenia choroby zasadniczej chorób współistniejących i powikłań
2. numer statystyczny choroby zasadniczej i głównej choroby współistniejącej
3. rodzaj leczenia, z wymienieniem wykonanych zabiegów operacyjnych
4. epikryzę
5. adnotacje o przyczynie i okolicznościach wypisania ze szpitala
6. wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, żywienia, pielęgnowania i trybu życia, jeżeli zachodzi taka potrzeba
7. adnotacje o lekach i artykułach sanitarnych, zapisanych na receptach wydanych pacjentowi8. datę wypisania Przy ustalaniu wskazań, jakich pacjent ma przestrzegać po opuszczeniu szpitala, należy podać ponadto przypuszczalny okres czasowej niezdolności do pracy oraz w miarę potrzeby ocenę zdolności wykonywania dotychczasowego zatrudnienia. Wypisu pacjenta dokonuje lekarz prowadzący, przedstawiając zakończoną i podpisaną przez siebie historię choroby do oceny i podpisu ordynatorowi oddziału. Lekarz wypisujący pacjenta wystawia na podstawie historii choroby trzy egzemplarze karty informacyjnej z leczenia szpitalnego. Kartę informacyjną podpisuje lekarz wystawiający i ordynator.
W karcie informacyjnej należy podać rozpoznania choroby, wyniki badań diagnostycznych, konsultacyjnych, stosowane leczenie, wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, żywienia, pielęgnowania i trybu życia oraz orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolności do pracy. Jeden egzemplarz karty informacyjnej wydaje się pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu bądź opiekunowi faktycznemu, drugi egzemplarz przekazuje się do lekarza ogólnego wskazanego przez osobę, której wydano kartę informacyjną lub do zakładu opieki zdrowotnej zapewniającą całodobową opiekę nad pacjentem, jeżeli pacjent zostaje skierowany do dalszego leczenia w takim zakładzie Księga główna przyjęć i wypisów zawiera:
1. identyfikatory zakładu
2. numer kolejny księgi
3. datę przyjęcia pacjenta
4. identyfikatory pacjenta nazwisko i imię, płeć, data urodzenia, adres zamieszkania, kod pocztowy, rodzaj wykształcenia, numer PESEL.
5. identyfikatory oddziałów, na których pacjent przebywał
6. dane odnoszące się do przedmiotów przekazanych do depozytu i numer kwitu depozytowego
7. rozpoznanie wstępne ( numer statystyczny choroby lub urazu)
8. rozpoznanie przy wypisie ( numer statystyczny choroby lub urazu)
9. główne i dodatkowe postępowanie medyczne
10. datę wypisu(rok, miesiąc, dzień)
11. miejsce, dokąd pacjent został wypisany
12. adnotacje o okolicznościach
13. przyczynę zgonu (numer statystyczny przyczyny zgonu)
14. informację o ewentualnym pobraniu opłat za leczenie
15. identyfikatory lekarza wypisującego
Księga odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych zawiera:
1. numer kolejny księgi
2. datę odmowy przyjęcia
3. identyfikatory pacjenta
4. identyfikatory lekarza kierującego i rozpoznanie ustalone przez tego lekarza
5. istotne dane z wywiadu i badania przedmiotowego oraz wyniki ewentualnie wykonywanych badań dodatkowych
6. ustalone rozpoznanie
7. zastosowane postępowanie lekarskie i zalecenia8. adnotacje o podjętych czynnościach9. powód odmowy przyjęcia
10. miejsce, dokąd pacjent został skierowany
11. identyfikatory i podpis lekarza W przypadku nie przyjęcia na oddział szpitala pacjent otrzymuje informacjęo rozpoznaniu choroby, wynikach badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, zastosowanym postępowaniu lekarskim oraz ewentualnych zaleceniach.
Księga ruchu chorych oddziału szpitala zawiera:
1. numer kolejny księgi
2. datę przyjęcia
3. numer księgi głównej przyjęć i wypisów
4. identyfikatory pacjenta
5. identyfikatory lekarza prowadzącego
6. datę wypisania (przeniesienia na inny oddział)
7. rozpoznanie wstępne (numer statystyczny choroby lub urazu)
8. rozpoznanie przy wypisie (numer statystyczny choroby lub urazu)
9. adnotację, dokąd pacjent został wypisany
10. identyfikatory lekarza wypisującego Przekazywanie kart informacyjnych odbywa się w trybie poufnym. Trzeci egzemplarz karty informacyjnej dołącza się do historii choroby.
Historia choroby w przypadku zgonu pacjenta zawiera:
1. datę i godzinę zgonu
2. przyczynę zgonu oraz numer statystyczny przyczyny zgonu
3. adnotację o wykonaniu lub niewykonaniu sekcji zwłok wraz z uzasadnienie podjętej decyzji
4. adnotację o ewentualnym pobraniu ze zwłok narządów lub tkanek
W razie podjęcia decyzji o wykonaniu sekcji zwłok, historię choroby po wypełnieniu części dotyczącej wypisu przekazuje się lekarzowi wykonującemu sekcję. Lekarz wykonujący sekcję zwłok wystawia w dwóch egzemplarzach protokół badania sekcyjnego z ustalonym rozpoznaniem anatomopatologicznym. Jeden egzemplarz protokołu badania sekcyjnego pozostaje u lekarza wykonującego sekcję. Historię choroby, wraz z oryginałem protokołu badania sekcyjnego, przekazuje się lekarzowi prowadzącemu, który porównuje rozpoznanie kliniczne i epikryzę z rozpoznaniem anatomopatologicznym. W razie rozbieżności pomiędzy rozpoznaniem klinicznym i rozpoznaniem anatomopatologicznym, lekarz dokonuje zwięzłej oceny przyczyn rozbieżności oraz ustala ostateczne rozpoznanie choroby zasadniczej, chorób współistniejących i powikłań. Lekarz prowadzący przedstawia zakończoną i podpisaną przez siebie historię choroby do oceny i podpisu ordynatorowi oddziału. Zakończoną historię choroby przekazuje się do komórki dokumentacji chorych i statystyki medycznej W.w komórka po sprawdzeniu kompletności historii choroby do archiwum szpitala.
PRZECHOWYWANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
1. Dokumentacja medyczna wewnętrzna jest przechowywana w zakładzie opieki zdrowotnej, w którym została sporządzona.
2. Kierownik zakładu opieki zdrowotnej jest odpowiedzialny za stworzenie warunków organizacyjnych i technicznych przechowywania dokumentacji medycznej zapewniających jej poufność, zabezpieczających przed zniszczeniem lub zgubieniem oraz umożliwiających jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki.
3. Sposób i miejsce przechowywania bieżącej dokumentacji medycznej wewnętrznej określają kierownicy poszczególnych jednostek organizacyjny! w porozumieniu z kierownikiem zakładu opieki zdrowotnej.
4. Zakończoną dokumentację wewnętrzną indywidualną oraz zakończoną dokumentację zbiorczą przechowuje archiwum zakładu.
5. Archiwum powinno posiadać odpowiednie warunki zabezpieczające dokumentację przed zniszczeniem i dostępem osób trzecich.
6. Dokumentacja przechowywana w archiwum jest skatalogowana w oparciu o stały numer księgi głównej przyjęć i wypisów szpitala lub kartotekę przychodni.
7. Dokumentacja archiwalna zakładu opieki zdrowotnej, z zastrzeżeniem pkt. b, d powinna być przechowywana przez okres 10 lat.
b) Księga główna przyjęć i wypisów oraz dokumentacja medyczna indywidualna wewnętrzna, w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub otrucia, powinna być przechowywana przez okres 20 lat.
c) Zdjęcia rentgenowskie,przechowywane poza dokumentacją medyczną indywidualną wewnętrzną, powinny być przechowywane przez okres 5 lat.
d) Skierowania na badania lub zlecenia lekarza powinny być przechowywane przez okres 2 lat.
e) Dla celów naukowo-badawczych oraz gdy pozwalają na to warunki techniczne zakładu dokumentacja medyczna wewnętrzna może być przechowywana przez okresy dłuższe niż w/określone. Decyzję w tej sprawie podejmuje kierownik zakładu opieki zdrowotnej.
f) Po upływie w wymienionych okresach archiwalna dokumentacja medyczna powinna zostać zniszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację osoby, której dotyczy.
ZABEZPIECZENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ PRZED ZNISZCZENIEM, SFAŁSZOWANIEM I DOSTĘPEM OSÓB NIEUPOWAŻNIONYCHPRZECHOWYWANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ W ODDZIALE SZPITALNYM
1. Historia choroby Przechowywana jest w gabinecie lekarskim w szafie zamykanej na klucz. Każdy lekarz ma założoną teczkę na dokumentację medyczną dla swoich pacjentów.
2. Dokumentacja dodatkowa Przechowywana jest w dyżurce pielęgniarek lub w dyżurce położnych w szafie zamykanej na klucz. Każda sala chorych ma odrębną teczkę na dokumentację medyczną.
3. Książka raportów pielęgniarskich Przechowywana w sposób j/w opisany w dyżurce pielęgniarek ewentualnie w gabinecie pielęgniarki oddziałowej.
4. Książka raportów lekarskich Przechowywana w gabinecie lekarskim w wyżej opisany sposób lub w gabinecie ordynatora oddziału. Zgodnie z KARTĄ PRAW PACJENTA (w oparciu o Deklarację Praw Pacjenta WHO) pacjent ma prawo do przystępnej informacji o swoim stanie zdrowia, rozpoznaniu, postępach w wynikach leczenia oraz rokowaniu.
PROCEDURA INFORMOWANIA PACJENTA O STANIE ZDROWIA Informacji o stanie zdrowia udziela lekarz prowadzący ewentualnie lekarz ordynator oddziału Informacji na temat pielęgnowania oraz problemów związanych z pielęgnowaniem udziela pielęgniarka oddziałowa ewentualnie pielęgniarka przez nią upoważniona.
UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
1. Dokumentacja medyczna wewnętrzna zakładu opieki zdrowotnej jest własnością tego zakładu.
2. Dokumentacja medyczna wewnętrzna jest udostępniana na żądanie pacjenta, którego dotyczy lub jego przedstawiciela ustawowego bądź osoby upoważnionej przez pacjenta na miejscu w zakładzie za pośrednictwem lekarza prowadzącego.
3. Pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy bądź osoba upoważniona może wystąpić do zakładu opieki zdrowotnej o sporządzenie odpisów dotyczących pacjenta z dokumentacji medycznej zewnętrznej zakładu. Sporządzanie wyciągów i odpisów następuje na koszt pacjenta.
4. Udostępnienie dokumentacji medycznej wewnętrznej na zewnątrz zakładu organom i jednostkom następuje na podstawie decyzji kierownika zakładu opieki zdrowotnej.
5. Jeżeli dokumentacja medyczna wewnętrzna jest niezbędna do zapewnienia dalszego leczenia, a zwłoka w jej wydaniu mogłaby narazić pacjenta na szkodę, decyzję o udostępnieniu dokumentacji na zewnątrz jednostkom organizacyjnym opieki zdrowotnej lub lekarzowi może podjąć kierownik zakładu, ordynator, lekarz prowadzący lub lekarz dyżurny.
6. Udostępnienie dokumentacji medycznej na zewnątrz zakładu opieki następuje w trybie poufnym, za pokwitowaniem odbioru i zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli udostępnia się oryginał dokumentacji
7. Dokumentację medyczną udostępnia się na zewnątrz zakładu opieki zdrowotnej w formie wyciągów bądź odpisów, chyba, że uprawniony organ lub instytucja żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji.
8. W razie wydania oryginałów dokumentacji należy pozostawić pełny odpis wydanej dokumentacji, chyba, że zwłoka w jej wydaniu mogłaby narazić pacjenta na szkodę.
9. Za przechowywanie i udostępnianie dokumentacji medycznej upoważniona jest Pani Marzena Strojewska, w czasie nieobecności osoba wyznaczona przez kierownika działu.
SCHEMAT OBIEGU DOKUMENTACJI
Karta Informacyjna z Leczenia Szpitalnego. Rozpoznanie. Blog o Prawach Pacjenta.
Karta informacyjna leczenia szpitalnego
Karta informacyjna leczenia szpitalnego – jako część dokumentacji medycznej – jest ważnym dokumentem opisującym sposób i przebieg leczenia pacjenta, który trafił do szpitala. Aby karta informacyjna z leczenia szpitalnego (zwana też kartą wypisową) mogła być uznana za w pełni wiarygodny dowód w procesie, powinna odpowiadać wymogom formalnym. W przeciwnym wypadku możliwe jest podważenie wagi tego dokumentu. Zresztą z punktu widzenia szpitala, karta informacyjna ma kolosalne znaczenie w przypadku kontroli przeprowadzanej przez NFZ. Za nieprawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej szpital może zostać ukarany pieniężnie. Zachęcamy do lektury tekstu, jeśli chcesz dowiedzieć się więcej na temat tego, co powinien zawierać wypis ze szpitala.
Co powinna zawierać karta informacyjna leczenia szpitalnego?
Zgodnie z rozporządzeniem w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, karta informacyjna powinna zawierać:
rozpoznanie choroby w języku polskim wraz z numerem statystycznym (tzw. ICD-10); wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem oraz wyniki konsultacji; opis zastosowanego leczenia, a w przypadku wykonania zabiegu lub operacji – datę wykonania; wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, żywienia, pielęgnowania lub trybu życia; orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolności do pracy, a w miarę potrzeby ocenę zdolności do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia; adnotacje o lekach wraz z dawkowaniem i wyrobach medycznych w ilościach odpowiadających ilościom na receptach wystawionych pacjentowi; terminy planowanych konsultacji, na które wystawiono skierowania.
Karta informacyjna z leczenia szpitalnego powinna też precyzyjnie określać tego, kto ją wydał, czyli szpital. Ważne jest oznaczenie prawidłowym kodem resortowym, czy oznaczenie jednostki organizacyjnej – oddziału szpitalnego, na którym przebywał pacjent. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego podpisuje lekarz wypisujący i lekarz kierujący oddziałem (ordynator) albo lekarz przez niego upoważniony. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego to podstawowy dokument, który jest bezpłatnie wydawany pacjentowi po wypisie ze szpitala. Pozostałe dokumenty dotyczące leczenia pacjenta (historia choroby) są wydawane na wniosek.
Tematy związane z prawem medycznym
Prowadzę blog dotyczący prawa medycznego, na którym poruszam ważne kwestie, takie jak pełnomocnictwo medyczne, odszkodowanie za błąd lekarski oraz wiele innych. Posiadam dużą wiedzę oraz doświadczenie, a jednocześnie posługuję się przystępnym językiem, ponieważ zależy mi, by jak najlepiej przybliżyć moim Czytelnikom zawiłości prawne.
PROCEDURA PRZYJĘCIA PACJENTA W SZPITALNYM ODDZIALE RATUNKOWYM
Zasady przyjęć
PROCEDURA PRZYJĘCIA PACJENTA W SZPITALNYM ODDZIALE RATUNKOWYM
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
(treść Procedury P-4/01 Wydanie II)
PROCEDURA PRZYJĘCIA PACJENTA
W SZPITALNYM ODDZIALE RATUNKOWYM
I. CEL
Ujednolicenie i skoordynowanie działań w sytuacji przyjęcia pacjenta do szpitala w trybie pilnym
II. ZAKRES PROCEDURY
1. Zasady przyjęcia pacjenta do szpitala w trybie pilnym
2. Procedura dotyczy Szpitalnego Oddziału Ratunkowego i pozostałych oddziałów MSSW
III. POJĘCIA I DEFINICJE
♦ MSSW – Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
♦ SOR – Szpitalny Oddział Ratunkowy
♦ ZRM – Zespół Ratownictwa Medycznego
♦ Przyjęcie w stanie nagłym /pilnym – przyjęcie pacjenta wymagającego udzielenia natychmiastowej pomocy medycznej, stan zagrożenia zdrowia i życia.
♦ Personel SOR – lekarze, pielęgniarki, ratownicy medyczni, sanitariusze, rejestratorki (sekretarki medyczne).
♦ IT – system informatyczny
♦ TRIAŻ – segregacja medyczna prowadzona w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym
♦ Kierownik SOR – lekarz kierujący oddziałem będący lekarzem posiadającym tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny ratunkowej.
♦ Lekarz dyżurny SOR – lekarz systemu spełniający wymagania art. 3 pkt 3 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym.
♦ Lekarz SOR – lekarz zatrudniony w SOR na podstawie umowy o pracę lub realizujący świadczenia zdrowotne na podstawie umowy cywilno-prawnej.
IV. OPIS POSTĘPOWANIA
1. Przyjęcia do szpitala w trybie nagłym/pilnym odbywają się w SOR
2. SOR pełni dyżur w trybie ciągłym.
3. Personel SOR pracuje w trybie zmianowym.
4. Lekarz dyżurny oddziału podejmuje decyzję:
a. o skierowaniu pacjenta na leczenie do oddziałów szpitala (MSSW), w którym działa SOR w czasie do 24 godzin.
b. o odmowie przyjęcia do oddziału (SOR) osoby niebędącej w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego w czasie do 6 godzin.
5. W czasie do 6 godzin lekarz oddziału (SOR) podejmuje decyzję o przyjęciu pacjenta na oddział (SOR).
6. Pacjenta przywiezionego przez:
a. ZMR
b. jednostki współpracujące z systemem Państwowe Ratownictwo Medyczne,
c. zespoły wyjazdowe, których mowa przepisach wydanych na podstawie ustawy o bezpieczeństwie imprez masowych,
d. lotnicze zespoły poszukiwawczo- ratownicze, o których mowa w ustawie prawo lotnicze,
e. podmioty realizujące transport sanitarny na podstawie zlecenia lekarza albo felczera, w ramach udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,
f. zgłaszający się samodzielnie
poddaje się segregacji medycznej (TRIAŻ)
7. TRIAŻ przeprowadza pielęgniarka, ratownik medyczny lub lekarz SOR.
8. TRIAŻ polega na:
a. przeprowadzeniu wywiadu medycznego i zebraniu danych służących ocenie stanu zdrowia pacjenta,
b. zakwalifikowaniu pacjenta do jednej z pięciu kategorii zróżnicowanych pod względem stopnia pilności udzielania świadczeń zdrowotnych.
9. Opis zakresu i czasu udzielania świadczeń zdrowotnych w poszczególnych zróżnicowanych kategoriach zawiera Załącznik nr 1 do procedury P-4/01.
10. Pacjent przywieziony do szpitala przez ZMR jest przekładany na wózek leżący lub siedzący (w zależności od stanu zdrowia) w SOR.
11. W przypadku pacjenta przywiezionego do SOR przez ZRM pod nadzorem lekarza ZRM, opiekę nad pacjentem sprawuje lekarz ZRM do momentu formalnego przekazania lekarzowi dyżurnemu SOR.
W tym okresie personel SOR wykonuje polecenia lekarza sprawującego opiekę nad pacjentem.
12. Jednocześnie zakładana jest dokumentacja medyczna pacjenta SOR w Stanowisku Segregacji Medycznej, Rejestracji i Przyjęć zgodnie z obowiązującymi zasadami (w przypadku pacjentów Unii Europejskiej lub innych narodowości dokument potwierdzający ubezpieczenie należy skserować i dołączyć do historii choroby).
13. Wezwanie lekarza przez pielęgniarkę lub ratownika medycznego SOR, a w przypadkach tego wymagających, jednoczesne, natychmiastowe powiadomienie zespołu reanimacyjnego. Telefony: (22) 47 35 130, (22) 47 35 316, (22) 47 35 287.
14. Wykonywanie przez pielęgniarkę/ratownika medycznego zleconych przez lekarza badań, zaleceń (podanie tlenu, zapewnienie dostępu żylnego, zmierzenie ciśnienia tętniczego itp. w zależności od stanu zdrowia pacjenta).
15. Zebranie wywiadu, przeprowadzenie badania przedmiotowego, zlecenie ewentualnych badań dodatkowych oraz postępowania terapeutycznego przez lekarza dyżurnego.
16. W przypadku podjęcia przez lekarza decyzji o konieczności wykonania zabiegu operacyjnego w trybie natychmiastowym lub pilnym, powiadamia on niezwłocznie kierownika Bloku Operacyjnego Ogólnego tel. (22) 47 35 324, (22) 47 35 128 lub pielęgniarkę operacyjną dyżurną tel. (22) 47 35 467.
17. W przypadku podjęcia decyzji o hospitalizacji udzielenie pacjentowi informacji o stanie zdrowia z uzasadnieniem decyzji o hospitalizacji celem uzyskania zgody pacjenta na hospitalizację pacjenta.
18. Wykonanie zleconych przez lekarza zabiegów terapeutycznych i diagnostycznych w tym pobranie materiału biologicznego.
19. Celem wykonania zleconych badań w pomieszczeniach szpitala niebędących częścią SOR (np.: pracownia tomografii komputerowej) decyzję o sposobie transportu pacjenta oraz koniecznym zabezpieczeniu (lekarz, pielęgniarka, ratownik medyczny lub sanitariusz) podejmuje lekarz dyżurny SOR.
20. W przypadku przyjęcia pacjenta do oddziału szpitalnego założenie historii choroby przez sekretarkę medyczną, pielęgniarkę lub ratownika medycznego następuje po Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorcy (EWUŚ) i uzyskaniu od pacjenta lub jego ustawowego przedstawiciela zgody na przyjęcie do szpitala z dokonaniem własnoręcznego podpisu pacjenta/przedstawiciela ustawowego w historii choroby.
UWAGA!
Brak możliwości odebrania pisemnej zgody pacjenta lub jego ustawowego przedstawiciela na hospitalizację może zaistnieć w przypadku braku kontaktu/ciężkiego stanu pacjenta lub w razie konieczności wykonania natychmiastowego zabiegu leczniczego.
Należy odnotować ten fakt w historii choroby i powiadomić pielęgniarkę/położną dyżurną docelowego oddziału, na który trafił pacjent.
Do uzyskania podpisu oraz zgody na leczenie z chwilą polepszenia się stanu zdrowia pacjenta zobowiązuje się lekarza dyżurnego oddziału, kierownika oddziału lub lekarza prowadzącego w oddziale, do którego pacjent został przyjęty.
21. Wykonanie właściwych zabiegów higienicznych, na które pozwala stan zdrowia pacjenta.
22. Odnotowanie w historii choroby przypadków np.: wszawica, świerzb, zły stan higieniczny, „umyto w miarę możliwości”.
23. Spisanie depozytu przez pielęgniarkę, ratownika medycznego lub sanitariusza SOR zgodnie z procedurą dotyczącą przechowywania rzeczy wartościowych pacjenta w depozycie szpitala i potwierdzenie zgodności depozytu przez pacjenta lub jego ustawowego przedstawiciela.
Wyjątek stanowi pacjent w stanie ciężkim – spisanie rzeczy potwierdzają dwie osoby z personelu dyżurującego w SOR.
24. Transport pacjenta do właściwego oddziału szpitala odbywa się w zależności od stanu zdrowia pacjenta pod opieką sanitariusza, ratownika medycznego, pielęgniarki lub lekarza:
a .przewóz na wózku siedzącym
b. przewóz na wózku leżącym
25. Przekazanie brakujących danych osobowych pacjenta przyjętego w trybie pilnym do SOR. Tych formalności dokonuje sekretarka medyczna lub pielęgniarka oddziałowa oddziału, na którym obecnie przebywa pacjent, z zachowaniem zasad ochrony danych osobowych wynikających z obowiązujących przepisów.
26. Przekazanie pacjenta wraz z dokumentacją medyczną pielęgniarce/położnej docelowego oddziału.
27. W celu komunikowania się z pacjentem głuchoniemym i głucho-niewidomym uprawnionym w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o języku migowym i innych środkach komunikowania się personel SOR zapewnia możliwość z korzystania przez osoby uprawnione z pomocy wybranego tłumacza migowego lub tłumacza – przewodnika.
28. W przypadku awarii systemu komputerowego pracownik SOR uzupełnia dane pacjentów hospitalizowanych na formularzu, który zastępuje historię choroby – w dwóch egzemplarzach.
Jeden egzemplarz powinien być przekazany do oddziału, a drugi egzemplarz powinien pozostać w SOR jako podstawa do uzupełnienia danych w IT.
Po uzupełnieniu danych w IT historia choroby wydrukowana z systemu powinna zostać przekazana do oddziału.
29. W przypadku decyzji lekarza dyżurnego SOR o tym, że dalsze leczenie pacjenta może być prowadzone przez lekarza rodzinnego lub zespół nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej lekarz kieruje pacjenta do wskazanej placówki opieki zdrowotnej.
30. W przypadku konieczności wykonania konsultacji specjalistycznej lekarz SOR wystawia skierowanie na konsultację w systemie IT ewentualnie jednoczasowo wzywa konsultanta telefonicznie.
Zlecenie na konsultację zawiera: rozpoznanie, istotne informacje z zakresu badania podmiotowego i przedmiotowego oraz badań dodatkowych, cel konsultacji.
31. Lekarz konsultant wykonuje specjalistyczne czynności diagnostyczne i zabiegowe i dokumentuje je w Karcie Konsultacyjnej SOR w IT.
Dopuszcza się możliwość przesunięcia terminu wykonania konsultacji przez lekarza specjalistę danego oddziału, jeśli nie jest możliwa ze względu na trwający zabieg operacyjny, „ostrą” interwencję w oddziale.
W przypadku odmowy konsultacji lekarz dyżurny SOR wpisuje w dokumentacji medycznej pacjenta i odnotowuje w książce raportów lekarskich, zaznaczając godzinę odmowy oraz imię i nazwisko lekarza oddziałowego.
W tym przypadku decyzja o hospitalizacji należy do lekarza SOR.
32. Odmowa przyjęcia pacjenta do oddziału szpitalnego.
a. W przypadku odmowy przyjęcia pacjenta lekarz SOR:
udziela pacjentowi wskazówek dotyczących dalszego postępowania i leczenia,
drukuje kartę informacyjną z systemu IT, która zawiera wyniki badań laboratoryjnych i dołącza oryginał karty konsultacji. Kopia karty konsultacji pozostaje w dokumentacji SOR.
wypisuje recepty w przypadkach, kiedy jest to niezbędne i przekazuje je pacjentowi z kartą informacyjną i zaleceniami.
b. W przypadku, gdy pacjent nie wyraża zgody na przyjęcie do szpitala i odmawia podpisania stosownego oświadczenia, lekarz dokonuje wpisu w dokumentacji medycznej, który podpisuje lekarz i pielęgniarka/ratownik medyczny SOR.
c. W przypadku odmowy przyjęcia pacjenta niezdolnego do samodzielnego powrotu do miejsca przebywania pacjenta lekarz SOR decyduje o sposobie transportu.
d. W przypadku awarii systemu komputerowego pracownik SOR uzupełnia dane dla pacjentów przyjętych ambulatoryjnie na formularzu karty konsultacyjnej w dwóch egzemplarzach, jeden egzemplarz otrzymuje pacjent, drugi egzemplarz pozostaje w dokumentacji SOR.
Po uruchomieniu IT dane z w/w formularza wprowadzane są przez pracownika SOR do systemu informatycznego.
33. Przyjęcie pacjenta do Oddziału Intensywnej Terapii.
O przyjęciu pacjenta do Oddziału Intensywnej Terapii decyduje dyżurny anestezjolog SOR/lekarz dyżurny OIT.
34. W uzasadnionych przypadkach (ze względu na stan zdrowia pacjenta i niedostępność lekarza dyżurnego danego oddziału z przyczyn niezależnych od niego) lekarz SOR ma prawo zlecić personelowi danego oddziału wykonanie u przyjętego pacjenta niezbędnych zabiegów diagnostycznych i leczniczych. W tym przypadku czynności rejestracyjne wykonywane są później, po wykonaniu czynności medycznych. Personel SOR historię choroby przekazuje do oddziału szpitalnego.
V. DOKUMENTY ZWIĄZANE:
1. Procedury i instrukcje zgodnie z Rejestrem procedur i instrukcji obowiązujących w SOR.
a. Księga Higieny Szpitalnej
b. Księga Laboratorium.
2. Karta Praw Pacjenta.
3. Wykaz telefonów alarmowych.
4. Załączniki:
a. Załącznik Nr 1 do procedury „ Ogólne zasady systemu wstępnej segregacji medycznej pacjentów (triage/triaż) w SOR
5. Formularze zgodnie z Rejestrem formularzy obowiązującymi w SOR.
a. Karta Zleceń i Obserwacji SOR.
b. Karta segregacji medycznej SOR w MSSW.
c. Skierowanie na badania.
d. Karta Konsultacyjna SOR.
e. Historia choroby – wydruk z systemu.
f. Historia choroby – wersja zastępcza w przypadku awarii systemu
g. Karta informacyjna – wydruk z systemu
h. Karta informacyjna – wersja zastępcza w przypadku awarii systemu
i. Karta statystyczna
j. Potwierdzenia odbioru rzeczy pacjenta
k. Oświadczenie o ubezpieczeniu
l. Oświadczenie pacjenta o udostępnieniu kopii dokumentacji medycznej, o udzielaniu informacji o stanie zdrowia
m. Formularz „Niebieskiej karty”
6. Księgi
a. Księga raportów pielęgniarskich
b. Księga odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych wykonywanych w SOR
c. Księga raportów lekarskich
d. Księga zabiegów
7. Inne:
a. Rejestr tłumaczy polskiego języka migowego (PJM), systemu językowo-migowego (SMJ) i sposobu komunikowania się osób głucho-niewidomych (SKOGN) – źródło: strona
Procedura stanowi załącznik Nr 11 do Regulaminu Organizacyjnego Podmiotu Leczniczego – MIĘDZYLESKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY w WARSZAWIE (II wydanie procedury wprowadzone Zarządzeniem Nr 56/2019 z dnia 25.09.2019)
ZAŁĄCZNIK NR 1 DO PROCEDURY P-4/01 „PRZYJĘCIE PACJENTA W SZPITALNYM ODDZIALE RATUNKOWYM” – plik w formacie PDF
So you have finished reading the karta informacyjna izby przyjęć wzór topic article, if you find this article useful, please share it. Thank you very much. See more: Historia choroby wzór, Historia choroby z leczenia ambulatoryjnego, Rodzaje i wzory dokumentacji medycznej, Karta informacyjna leczenia szpitalnego rozporządzenie, Medyczna karta informacyjna wzór, dokumentacja medyczna w poz-wzory, Historia choroby co powinna zawierać, Obserwacje lekarskie wzór
